SF 36

1. Em geral você diria que sua saúde é:

Excelente Muito Boa Boa Ruim Muito Ruim

2. Comparada há um ano atrás, como você classificaria sua saúde em geral, agora?

Muito Melhor Um Pouco Melhor Quase a Mesma Um Pouco Pior Muito Pior

3. Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia comum. Devido à sua saúde, você teria dificuldade para fazer estas atividades? Neste caso, quando?

a. Atividades Rigorosas, que exigem muito esforço, tais como correr, levantar objetos pesados, participar em esportes árduos.

Sim, Dificulta Muito Sim, Dificulta um Pouco Não, Não Dificulta de Modo Algum

b. Atividades moderadas, tais como mover uma mesa, passar aspirador de pó, jogar bola, varrer a casa.

Sim, Dificulta Muito Sim, Dificulta um Pouco Não, Não Dificulta de Modo Algum

c. Levantar ou carregar mantimentos.

Sim, Dificulta Muito Sim, Dificulta um Pouco Não, Não Dificulta de Modo Algum

d. Subir vários lances de escada.

Sim, Dificulta Muito Sim, Dificulta um Pouco Não, Não Dificulta de Modo Algum

e. Subir um lance de escada.

Sim, Dificulta Muito Sim, Dificulta um Pouco Não, Não Dificulta de Modo Algum

f. Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se.

Sim, Dificulta Muito Sim, Dificulta um Pouco Não, Não Dificulta de Modo Algum

g. Andar mais de 1 quilômetro.

Sim, Dificulta Muito Sim, Dificulta um Pouco Não, Não Dificulta de Modo Algum

h. Andar vários quarteirões.

Sim, Dificulta Muito Sim, Dificulta um Pouco Não, Não Dificulta de Modo Algum

i. Andar um quarteirão.

Sim, Dificulta Muito Sim, Dificulta um Pouco Não, Não Dificulta de Modo Algum

j. Tomar banho ou vestir-se.

Sim, Dificulta Muito Sim, Dificulta um Pouco Não, Não Dificulta de Modo Algum

4. Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou com alguma atividade regular, como consequência de sua saúde física?

a. Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades?

Sim Não

b. Realizou menos tarefas do que você gostaria?

Sim Não

c. Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou a outras atividades?

Sim Não

d. Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades (p. ex. necessitou de um esforço extra)?

Sim Não

5. Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou outra atividade regular diária, como consequência de algum problema emocional (como se sentir deprimido ou ansioso)?

a. Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades?

Sim Não

b. Realizou menos tarefas do que você gostaria?

Sim Não

c. Não realizou ou fez qualquer das atividades com tanto cuidado como geralmente faz?

Sim Não

6. Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação à família, amigos ou em grupo?

De forma nenhuma Ligeiramente Moderadamente Bastante Extremamente

7. Quanta dor no corpo você teve durante as últimas 4 semanas?

Nenhuma Muito leve Leve Moderada Grave Muito grave

8. Durante as últimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com seu trabalho normal (incluindo o trabalho dentro de casa)?

De maneira alguma Um pouco Moderadamente Bastante Extremamente

9. Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você durante as últimas 4 semanas. Para cada questão, por favor dê uma resposta que mais se aproxime da maneira como você se sente, em relação às últimas 4 semanas.

a. Quanto tempo você tem se sentindo cheio de vigor, de vontade, de força?

Todo Tempo A maior parte do tempo Uma boa parte do tempo Alguma parte do tempo Uma pequena parte do tempo Nunca

b. Quanto tempo você tem se sentido uma pessoa muito nervosa?

Todo Tempo A maior parte do tempo Uma boa parte do tempo Alguma parte do tempo Uma pequena parte do tempo Nunca

c. Quanto tempo você tem se sentido tão deprimido que nada pode animá-lo?

Todo Tempo A maior parte do tempo Uma boa parte do tempo Alguma parte do tempo Uma pequena parte do tempo Nunca

d. Quanto tempo você tem se sentido calmo ou tranquilo?

Todo Tempo A maior parte do tempo Uma boa parte do tempo
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